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다제약물 관리사업 참여 신청서 및 개인정보 수집‧이용동의서 |
다제약물 관리사업 참여 신청서 및 개인정보 수집‧이용 동의서
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성명 |
전화번호 |
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생년월일 |
학교명/학과 |
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활동 희망 요일 및 시간대 |
자율 기재 (수, 금 12:00~17:00 / 토 10:00~15:00) |
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□ 개인정보의 수집 및 이용 내역
※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대해서 거부하실 수 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 다제약물 관리사업 참여 신청이 제한될 수 있습니다. ∙ 본인은 「다제약물 지원사업」참여 신청자로, 개인정보호호법 제15조에 의거하여 본인의 개인정보를 수집‧‧이용에 동의합니다. 필수항목: □ 동의함 □ 동의 안함, 선택항목: □ 동의함 □ 동의 안함 |
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다제약물 관리사업에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외에 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집‧이용 및 제공에 관한 동의여부에 관하여 최종 확인하였습니다.
본인은 국민건강보험공단「다제약물 관리사업」에 참여를 신청합니다.
신 청 일 년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 부산울산경남지역본부장 귀하
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보안각서 |
보 안 각 서
소 속 :
성 명 :
생 년 월 일 :
상기 본인은 국민건강보험공단의 다제약물 관리사업 업무 수행과정에서 알게 된 일체의 자료 및 정보 등을 외부로 누설(반출)하거나 타목적으로 사용하지 않을 것이며 위 사항을 위반한 때에는 관련법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수할 것임을 서약합니다.
년 월 일
서약자 (인)
국민건강보험공단 부산울산경남지역본부장 귀하