-건강보험심사평가원

 심평원의 사무소는 크게 서초동의(남부터미널역 부근) 서울사무소와 2015년 겨울에 완공되어 현재 주된 기능을 담당하고 있는 원주사무소로 나뉘어져 있고, 지역의 지원들로 이루어져 있다. 5일간의 일정 중 첫 날은 원주사무소에서, 나머지 4일 동안은 서울사무소에서 실습이 이루어졌다.

현재 사무소의 이전이 이루어지는 중에 있고, 서울사무소에는 현재 800명 정도의 직원이, 원주사무소는 1,500명 정도의 인원이 근무 중이라고 했다.

첫 날에 견학했던 원주사무소는 직원들을 위한 식당, 탁아시설, 건강관리시설, 도서관, 휴게시설(공중정원과 카페 등의 라운지가 인상적) 등이 운영되고 있었다. 직원복지를 중시하는 기관으로 느껴졌고, 그 이유로서 70%가 넘는 여성근로자의 비율이 한 몫 했을 것이라고 생각한다. 또한 원주의 맑은 공기와 탁 트인 경치, 서울에서 1시간 내외의 접근성이 심평원을 매력적인 직장으로 보이게 했다.

2) 역할 및 업무

· 심평원의 핵심 역할

‘국민 의료의 질과 비용의 적정성 보장’

의료자원들과 보험재정이 합리적·효율적으로 분배·사용 되도록 하며, 국민에 필요한 진료를 최대한 보장하고, 불필요하거나 낭비적인 진료를 차단하여 국민에 대해 의학적 보호기능을 강화하기 위한 역할을 한다.

· 심평원의 대표 업무

진료비 심사 / 의료서비스평가 / 병의원 현지조사 / 약제급여 대상 등 관리

3) 기능

심평원의 기능은 ‘국민건강보험법 제63조’에 잘 나와 있으며 그 내용은 다음과 같다.

· 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성에 대한 평가

· 심사 및 평가기준의 개발

· 심사 및 평가 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력, 교육·홍보

· 요양급여 대상여부 확인

· 다른 법률에 의해 위탁 받은 진료비 심사 및 평가

· 심사 청구와 관련된 소프트웨어의 개발·공급·검사 등 전산관리

· 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

이 중에서 실습을 통해 인상깊게 보였던 기능들은 급여비용 심사, 적정성 평가, 기준 개발, 심사청구관련 소프트웨어에 관한 것이었다.

강연자 분의 말씀을 빌려서, 건강보험공단의 기능이 하드웨어적인 부분을, 심평원은 소프트웨어적인 부분을 담당하고 있다고 간단히 설명해 주셨다. 실제 약국과 병원에서 활용되는 소프트웨어로서 DUR시스템등이 심평원에 의해 운영되고 있고, 계속해서 활용 범위를 넓히며 발전시켜가고 있다고 했다.

항상 궁금했던 것들 중 하나인 왜 ‘비급여’항목들이 존재해서 환자들이 원하는 진료를 마음껏 받지 못하고 가격 부담 때문에 치료를 포기하는 상황이 생기는 것 일까? 였는데, 이번 기회에 심평원의 실무자 분들을 통해서 적당한 답을 찾을 수 있었다.

2),3)은 실무실습시 제공 된 강의자료를 참고함.